审 查 项 目

审 查 结 果

一．《药品经营许可证》、GSP证书和营业执照复印件

二．企业实施GSP情况的自查报告

三．企业人员情况一览表

四．企业办公场所、储运设施设备情况表

五．企业所属药品经营单位情况表

六．企业药品经营质量管理体系文件目录

七．企业管理组织机构的设置与职能框图

八．企业办公场所和仓库平面布局图

九． 企业近五年药品经营情况表

十．特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品有关情况表

十一. 冷链药品有关情况表

十二. 计算机系统管理情况表

十三.企业无经销假劣药品的自我保证声明

十四. 申报材料真实性的自我保证声明

初审结论

初审意见

审查人：

审查日期：

企 业 所 在 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏

审查项目

审查结果

有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明）

有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明）

企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品

审 查 意 见

经办人（签字）： （公章）

经办日期： 盖章日期：